Nuevos Formularios Para Pacientes

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Cuando su hijo visite nuestra oficina por primera vez, necesitaremos completar y presentar los siguientes formularios:

* Para su comodidad, puede descargar, imprimir y llenar este formulario, ya que será necesario en su próxima cita.

1. Historia Médica *

Estos son para que los pacientes actuales actualicen su información médica. Incluya cualquier condición médica, alergias y cirugías que su hijo pueda haber tenido. Incluya la información de su hijo de su proveedor de atención pediátrica y de su dentista anterior, si corresponde.

Descargar Formulario de Actualización de Historial Médico (Inglés)
Descargar Formulario de Actualización de Historial Médico (Español)

 

Estos son para que los nuevos pacientes proporcionen su información médica. Incluya cualquier condición médica, alergias y cirugías que su hijo pueda haber tenido. Incluya la información de su hijo de su proveedor de atención pediátrica y de su dentista anterior, si corresponde.

Descargar Formulario de Historia Médica Pediátrica (Inglés)
Descargar Formulario de Historia Médica Pediátrica (Español)

2. Formularios HIPPA *

Estos formularios están relacionados con la protección de su información privada. Estos formularios se proporcionan en la oficina y puede firmarlos electrónicamente. Hay 2 formularios.

Descargar Aviso de Prácticas de Privacidad de HIPPA Formulari
o Descargar Formulario de Autorización HIPPA

3. Políticas de oficina *

Se describen las expectativas de la oficina. Presentamos su reclamo dental con su compañía de seguros como cortesía para usted. Tenga en cuenta que la decisión final es tomada por su compañía de seguros una vez que han recibido la reclamación. Cualquier parte del seguro no pagado es responsabilidad de la parte responsable.

Descargar formulario de políticas de Office

4. Gestión del comportamiento

Nuestro objetivo es construir una relación de confianza entre su hijo y nuestro personal. Este formulario describe las diferentes estrategias que utilizamos para lograrlo.

Descargar formulario de gestión del comportamiento (Inglés)
Descargar formulario de gestión del comportamiento (español)

 

5. Consentimiento de sedación oral *

Cuando su hijo reciba un tratamiento que requiera sedación oral, tendrá que firmar este formulario. Por favor, lea atentamente para ser consciente de las diferentes implicaciones de este tipo de sedación.

Descargar Formulario de Consentimiento de Sedación Oral

6. Formularios de autorización médica

SOLO para los niños que tienen condiciones médicas especiales como condiciones cardíacas de alto riesgo o similares, necesitan una preautorización de su médico antes de someterse a cualquier limpieza dental o procedimiento. Hay 2 formas, una para pacientes nuevos y otra para pacientes existentes.

Descargar Formulario de Autorización Médica – Formulario de Nuevos Pacient
esDescargar Formulario de Autorización Médica – Formulario de Pacientes Existentes

7. Política de citas canceladas y perdidas

Nuestras políticas de oficina con respecto a los cambios en los horarios de citas y para ser conscientes de todos los tiempos.

Descargar Formulario de Política de Cancelación y Cita Perdida (I
nglés) Descargar Cancelación y Falta de Política de Cita (Español)

8. Autorización de los padres para otro cuidador

Los niños deben ir acompañados por un padre o tutor legal a cada cita. Cuando otra persona acompañe al niño, por favor complete este formulario. También verificaremos una identificación con imagen.

Descargar El Formulario de Autorización para Padres para Otro Cuidador (Inglé
s) Descargar Autorización para Padres para Otro Formulario de Cuidador (Español)

 

9. Formulario de sedación IV "en la oficina" de autorización médica

Antes de la sedación intravenosa, los pacientes deben ser vistos por su pediatra y completar el formulario de autorización médica. Esto debe adquirirse entre 15 y 5 días antes de la cita.

Descargar IV sedación "In Office" Formulario de Autorización Médica (Inglés)

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Our Office will be Closed Between March 18th and April 3rd.

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